استمارة رسمية تُعبِّئها اللجنة العلمية المشكَّلة لدراسة ملف أحد أعضاء هيئة التدريس المتقدمين للترقية العلمية، وتشمل تقييم الإنتاج العلمي والأداء الأكاديمي وفق معايير اللائحة المعتمدة. تتضمن الاستمارة بيانات العضو والرتبة المتقدم إليها، ونتائج مراجعة الأبحاث والمؤلفات من حيث الأصالة والجودة ومدى استيفاء الحد الأدنى المطلوب، وتقييم الأداء التدريسي والمشاركة الأكاديمية. تُصدر اللجنة في نهاية الاستمارة توصيةً واضحةً ومسبَّبةً إما بالموافقة أو الرفض مع الإشارة إلى الأسباب، ويوقع عليها جميع أعضاء اللجنة. تُعدّ هذه الاستمارة وثيقةً إلزامية لا يكتمل ملف الترقية دونها، وتُرفع مع توصية اللجنة الدائمة للترقيات إلى المجلس العلمي للاعتماد. تستهدف رؤساء وأعضاء اللجان العلمية المشكَّلة للترقيات، وسكرتارية اللجنة الدائمة للترقيات