استمارة رسمية تُعبَّأ من قِبل اللجنة العلمية المشكَّلة لدراسة طلبات صرف مكافآت بدل التميز العلمي عن النشر العلمي، وتشمل تقييم الإنتاج العلمي المقدَّم من حيث جودة المجلات ومعاملاتها المعيارية وأصالة البحث ودرجة مساهمة العضو. تُصدر اللجنة توصيتها المسببة بصرف البدل أو رفضه أو تعديل قيمته وفق الضوابط المعتمدة. تُعدّ هذه الاستمارة الوثيقة الرئيسية التي تعتمد عليها اللجنة الدائمة للتميز العلمي في البت بطلبات البدل. تستهدف اللجنة العلمية المخصصة لدراسة طلبات بدل التميز، ولجنة التميز العلمي الدائمة.